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眼睛与视力育儿书读书笔记

《大国护眼之策——青少年近视防控实用指南》读书笔记

梅森妈Moon

2018

2023-7-12 15:30 原创 · 图片14

本书作者赵阳，男，医学博士，副主任医师。中华医学会眼科分会会员，中国医疗保健国际交流促进会眼科分会青年委员。毕业于北京大学医学部，对各种眼病的诊断和治疗积累大量临床经验。

大国护眼之策 : 青少年近视防控实用指南139人有 · 评价32 · 书评1人民日报出版社

第一章大国之痛令人担忧的青少年视力问题

近视还会影响孩子的性格、心理和体态发育。也可能出现眼球突出、眼睑松弛、双眼无神等变化，甚至影响眼眶骨骼额发育。
2020年我国青少年总体近视率为52.7%，6岁儿童为14.3%，小学生为35.6%，初中生为71.7%，高中生为80.5%。
2018年8月发布的《综合防控儿童青少年近视实施方案》
在生长发育期间，眼球壁较软，可塑性强，所以近视度数增长快，16岁后，眼球变硬，可塑性下降，近视度数会慢慢地稳定。
高度近视的人，眼底会呈现出豹纹状改变。眼轴长，视网膜就会被拉薄，可能会出现很多不可逆的眼科疾病。
眼轴超过26mm，成年后，白内障、青光眼、眼底疾病的风险将明显升高。

第二章答疑解惑重新认识“近视眼”

散瞳验光，学名“睫状肌麻痹验光”，此时能反映眼睛最真实的状态，配出的度数才准确，不会过矫。
儿童近视防控是治未病，医生的专注都在治疗疾病，他们开出配镜处方，由视光师完成配镜，门诊工作就完成了。因而并不受重视，医生们投入的精力也少。
由于循证医学保守谨慎的特点，有关近视防控，还缺少足够的证据，写入官方指南和教材，是非常漫长的过程，也就造成了目前的医生观点不一。
屈光度由三要素构成：眼轴、角膜、晶状体：

眼轴就是眼睛的焦距，指最前面的角膜到最后面的视网膜之间的距离。
角膜屈光度的参数叫做角膜曲率，人群平均是43D，越大越容易近视。角膜形态在3岁后就稳定了。
晶状体是负责调焦的器官，薄→成像点后移，厚→成像点前移，眼睛依赖它来动态调整，使看到的东西清晰。
角膜曲率大、晶状体厚、眼轴长都有可能导致近视的发生。只有眼轴是后天可控的。
导致近视的因素：先天因素、光影响不足、近距离过度用眼。
近视防控的黄金时期是6-12岁，这时候眼睛软，巩膜（眼睛外壳）弹性足，可塑性强。
孩子每推迟一年近视，成年后的度数就能减少150度。
视力与近视并不完全对应，视力提升不代表近视一定好转。
眼轴是最重要的监测指标，它与近视度几乎一一对应。视力会受到很多因素的影响，比如按摩可能让视力短时间变好，但近视却仍可能增长，不监测眼轴就发现不了。
孩子3岁就可以进行第一次基线测量，每3个月到半年检查一次眼轴。
国家最新标准中，把12素以下，远视储备小于75度定义为低度近视的范畴。
务必建立电子视力档案，如果学校检查没有眼轴和曲率这些数据，还是要自己带去医院检查。
晶状体的个体差异不大，所以临床利用眼轴和曲率计算屈光度是比较准确的。但当我们发现根据眼轴和曲率计算出来的结果，与孩子的实际验光表现相差很大时，就要怀疑晶状体的相关问题。
正在使用红光治疗的孩子，医生会建议检查眼底。
眼周的增长速度控制在每月0.02mm以内，可以认为防控效果达到及格线。0.01mm内，认为优秀。

第三章溯本清源探究综合防控体系

重视光的营养

本章中会对一些防控方法的功效进行评分，这个分数是对近视增速压制的百分数，例如60分意味着可以压制60%的近视增速，原来每年增长100度，现在每年增长40度。
光的质量和位置，指挥着眼睛的健康成长。光线质量：光线强度、光谱连续性。
大户外，每天4-6小时以上的户外活动，60分；基础户外，每天2小时，30分。
建议使用LED光源时，每平方米应该达岛7W，而不是以往3W/㎡。
全光谱LED灯光，能够部分模拟阳光，比传统灯光对眼睛更加有利。
对近视帮助最大的光谱成分是深红光。
光环境的改造（包括吸顶灯和台灯）防控效能打分10分。评分虽低，但不占用孩子的时间资源，应努力争取。
光环境改造标准：全光谱、Ra＞90，R9＞90，吸顶灯7W/㎡，台灯桌面照度900-1500lux，色温4000K为宜，也可以白天5000K，夜晚不超过4000K。
低水平红激光疗法（红光治疗），把深红光单独提炼出来，用激光的方式，短时间照射给孩子，这种设备俗称哺光仪。试验证明，采用630-670nm的低水平弘激光，每天2次，每次3分钟照射眼底，可以激活眼底细胞的线粒体功能，避免脉络膜薄变，产生显著的近视防控效能。红光治疗的防控效能打分70-90分（不同品牌会有差异）
总结，补充光影与包含三件事：户外活动、改造环境灯光、红光治疗。

改善光的位置

光线聚焦位置如果正好在视网膜上，眼睛就可以清晰地辨认物体；如果聚焦成像在视网膜后，眼睛就要去追这个点，眼轴就会变长；反之，聚焦成像在前面，眼轴就会变短。

因此我们小减少成像滞后（减少扣分，但很难加分），创造成像超前。
减少成像滞后：①保持合理的用眼距离，避免用眼距离过近+控制用眼时间，是非常重要的环节，评分20分，例如”一拳一尺一寸“。②改善调节力，从手动翻转拍开始，头20天每天1组，让孩子理解训练内容，调节力改善后，可以每周2组维持，也可以买小巧的VR训练仪，效能评分30分。③低度数凸透镜（读写镜），30分。后两个对调节力存在异常的孩子作用较大。
创造成像超前：①雾视训练，戴上人为地把成像点迁移到视网膜前的一种模糊状态，可以放松晶状体、增厚脉络膜。②周边近视离焦：佩戴隐形眼镜（晚上的角膜塑形镜即OK镜，白天的离焦RGP和离焦软镜）、框架镜。OK镜能把眼睛的形态重塑，但是只用于近视≥100度，不用于预防，且价格很贵，防控效能55分。白天带的，散光大选离焦RGP，散光不大可以佩戴离焦软镜（日抛，45分）。周边近视离焦框架镜DIMS，30-40分。已经近视的孩子，医生会鼓励佩戴周边近视离焦镜，还未近视的孩子可以选择平光的周边离焦框架镜（但孩子可能抗拒，不要强求）
远像装置：使用远像装置+远雾视训练，是非常优秀的近视防控手段，可以拉伸晶状体、重塑巩膜形态。同轴自由曲面，评分60分，离轴自由曲面，30分。利用远像装置，孩子可以一边使用电子产品，一边提升视力。

4L法综合防控

4L疗法：红光治疗、成像超前、远像雾视、灯光改造。预防近视、控制发展。

其他防控手段

阿托品。0.1%、0.3%、0.5%、1%是中高浓度长期使用评分为70-80分，6岁以下0.05%、8岁0.025%、10岁0.01%长期使用评分为30-40分。可以作为防控的辅助手段。对于假性近视有不错的效果。红光治疗与阿托品存在冲突。
局部理疗。局部按摩、热敷、埋耳豆、超声按摩、针灸、耳穴刺激、外激光、电刺激等，可以改善眼部血供，提高视网膜功能，从临床看有改善视力的效果，但文献较少。经常有短期视力提升，但是眼轴在隐匿生长，最后突然近视加重。尚未发现这些方法对眼轴的帮助，还是要定期监测眼轴变化。

第四章生化认知掌握近视防控的深层原理

眼球的三层膜：最里面视网膜是感光层，中间脉络膜负责供血，血流越丰富提供的营养就越多，最外边是巩膜，负责保护眼内组织。
强光、多巴胺等神经递质、巩膜抗缺氧药物可以抑制近视的发展，近视的发展与脉络膜血流减少、巩膜变薄以及高眼压有关。
阳光会通过促进多巴胺的分泌，刺激脉络膜增厚。红光治疗也可以达到同样的功效。
近视离焦：成像点→视网膜前面，就是成像超前；远视离焦：成像点→视网膜后面，就是成像滞后。
脉络膜是近视防控的主战场！
脉络膜血供理论：如果孩子长时间近距离用眼，成像滞后就会占比很高，眼睛会为了适应环境，增长眼轴。反过来如果孩子经常凝视望远，就会造成成像超前，可以使脉络膜增厚。
脉络膜增厚的好处：①可以直接导致视网膜前移，光学眼轴缩短；②近视发展速度明显降低。
这里说的脉络膜增厚是把丢失的找回来，而不是增加黄斑病风险的增量增厚。
眼轴增长更多发生在上午，因此上午要减少长时间近距离用眼。到了下午和晚上，眼轴增长减少，此时适宜做一些制造成像超前的雾视训练动作。
当阅读浅色字体、深色背景的范对比度文本时，脉络膜会增厚。因此在进行电子阅读时，家长可以为孩子设置反对比度的阅读环境。
晶状体-睫状肌联合体。人看远处物体，需要努力凝视，此时睫状肌放松，晶状体被环形纤维“牵拉”会变平坦，屈光力减小，成像点从前向后移动，此为负向调节。反之是正向调节。
真性近视可以治疗吗？红光治疗可以缩短0.2mm眼轴，但不一定长期维持；临床也有退轴0.5mm的案例；晶状体感受到眼轴增长有近视倾向的时候，会发生超越年龄变化的加速变薄。很多案例表明，眼轴可以缩短，晶状体可以进一步变薄，真性近视度数回退已经成为可能。
戴或者不戴单光镜，对近视发展产生的影响是模棱两可的。
OK镜，一个孩子的全周期费用近10万。
最简单的雾视治疗就是戴上合适度数的雾视镜，盯着3m以外的远处物体，如电视、字卡、电线杆、楼顶等凝视，努力辨认细节，叫做远雾视治疗。但是需要额外花时间，所以孩子很难坚持。
电子远像屏可以接入数字产品，在拉远的同时，保持视角不变，孩子佩戴一副度数合适的雾视镜，可以一边用眼，一边护眼。是孩子容易坚持、配合度高的好方法，雾视治疗首选。
当我们把雾视镜的读书提高，超过阅读距离所需要的度数，就可以在近距离阅读时创造成像超前了。这就叫作近雾视疗法。
调节力与视功能。晶状体在调节时会“偷懒”，它把像往前拉到眼睛差不多能辨认的程度，正向调节就会停止，但其实成像点还没有被完全拉到视网膜上，产生了“调节滞后”。距离越近，调节能力越差。

【调节力的各项指标】BCC是调节滞后的量，晶状体-睫状肌偷懒的量；NRA测量的是固定了集合性调节后，双眼还能调动多少负向调节，过低说明有假性近视；PRA测量的是固定了集合性调节后，双眼还能调动多少正向调节，更接近日常用眼的实际环境；AMP检测的是单眼最大的调节力。

正向调节（PRA）低、调节反应（BCC）高、Flipper调节灵敏度低、近距离内隐斜灯调节力异常是近视发展的危险因素，可以进行适当的调节力训练，延缓近视的发展。
【调节力】近视防控需要关注调节力。总刺激量=滞后量×时间。睫状肌可以通过特殊的训练来加强，可以使用手动翻转拍、自动翻转拍、直线机、调节力训练仪、VR训练仪。
【手动翻转拍】由度数相等的正负两队球镜组成，可以从±1.5D开始训练，逐渐向±2.0D、±2.5D递增，从大视标向小视标变化，反复训练可以改善调节速度、增加调节幅度，劲儿改善调节滞后和调节功能的不足，同时还可以训练睫状肌放松的能力，改善视力。单眼各4-5分钟，双眼4-5分钟，总12-15分钟。刚开始可以每天1组，坚持20-30天，然后改为每周2-3组进行维持。
VR虽然是电子屏，但研究表明，VR设备不会促进儿童近视发展。
【读写镜】当孩子调节力不好时，为了避免看近处时产生较多的成像滞后。我们可以给眼睛加一个“正镜”，来减轻晶状体的劳动量，这种眼镜叫读写镜，以减少近距离用眼的刺激，延缓近视的发展。
【眼位】眼睛在望远时，双眼的视线几乎是平行的，看近处时，双眼视线的夹角就比较大了。
【阿托品的功效】阿托品引发儿童青光眼在文献中仅出现过1例，家长不必担心。但长期使用低浓度阿托品，还是需要定期复查眼压、视神经、纤维厚度。常规标准是超过24mmHg的眼压就不建议用低浓度阿托品了。
阿托品会影响孩子的调节力，所以在试用期间，我们还需要补上调节力训练。
眼压偏高，近视发展快，成年后开胶型青光眼发生率也更高。
有氧运动有助于降低眼压。
混色光环境下，低色温的光谱更利于近视防控。
夜间色温不应超过4000K，桌面照度1500lux为宜，不超过2000lux。
睡前10分钟应该把眼睛调整到最放松的状态，保持这种状态进入黑暗，会维持数小时的时间！
睡前应当引导孩子做一些放松睫状肌、扁平晶状体的动作，可以在孩子床对角的天印花板上贴一个视标，以孩子在床上需要聚神凝视勉强可以看清楚为准。睡前让孩子注视3分钟，然后关灯入睡，这样可以帮助孩子在夜间保持一个较为健康的脉络膜厚度。
睡眠时长也会影响近视，韩国的一项研究表明，睡眠时间大于9消失的孩子，近视患病率明显低于睡眠时间少于5小时的孩子。睡眠时间每减少1小时，近视度数就会增加10度。
【眼保健操】米字操、贝茨训练法、飞行员训练法等等眼操，有些可以轻微促进眼部供血，但作用有限，没有得到循证医学的支持。有些还会起到反作用！
近视防控的各种手段，就是对脉络膜和晶状体产生作用。
在理想情况下，孩子每天到户外活动4-6小时，坚持两个月，眼轴能缩短0.1mm+
户外做不到，红光治疗可以媲美。同事辅助搭配一些纯天然、无化学品添加的滴眼液。如采用龙脑（天然冰片）的眼贴、洗眼液等产品，对环节视疲劳、眼干涩、眼酸胀有一定帮助。可以改善视力下降、假性近视。

第五章破解疑难解答近视防控常见问题

该不该配镜？什么时候配镜？

近视，不同年龄的配镜原则

允许比散瞳验光度数高25-50度，带有周边离焦效果的功能性眼镜建议足矫，单眼达到1.0
假性近视不要配镜，找医生处理，先解决调节紧张的问题。
【眼镜需要一直戴吗】

【多久换一次眼镜？】如果加深或者回退超过50度，可以换镜；如果经历有效的近视防控，孩子始终没有增加读书，那么可以在1-1.5年换一次，因为孩子瞳距每年会增加1-2mm，瞳距以瞳距仪为准。
【小结】入学后进食儿童视力低于0.8时，建议配镜；验配功能性离焦镜，建议足矫。
散光，不同年龄的配镜原则

散光如何戴镜？

散光主要来自角膜，当角膜形状呈橄榄球形时，散光就发生了

3岁以后，角膜的散光稳定了下来，但是晶状体的散光还可能会变化。

为什么要散瞳验光？

儿童的睫状肌力量强，晶状体弹性大，而且会保持一定的生理性调节。在验光时，晶状体很容易发生调节，导致眼光检查中混杂了晶状体所贡献的屈光度，从而高估了孩子的近视度，发生过矫。然后，散瞳是为了获得极限情况下的屈光度，日常用眼时，还要考虑生理性调节、假性近视带来的干扰，所以标准的验光，需要经历“散瞳+复验”的过程。

有防控效的标准是什么？

正常人的眼球会生理性增长，各个方向增速一致。但今时的孩子，前后径增速其他方向的2-3倍，加速近视发展。
【给孩子近视防控计划定几个阶段】①跟自己比，压制眼周增长趋势。②跟正常孩子比，努力把眼轴增速压制在生理性增幅，追求近视度零增长。③向着近视度下降的方向努力。
眼轴生理性增长表

该不该佩戴角膜塑形镜？注意什么？

OK镜除了能让孩子白天脱镜，还可以让度数增长的慢一些，甚至不再增长。
验配费8000-13500之间，一副可以带一年半左右。在经济条件允许的情况下可以选择。
缺点：因为是晚上佩戴，对透气性要求严格，如果角膜缺氧，可能引起一些病变。
角膜状态不好、有明显的干眼、眼压过高，是不能佩戴的。

红光治疗

红光治疗仪，俗称哺光仪，使用波长630-650nm的红色半导体激光。户外活动太阳光照射可以有效防控近视，奥秘就在红光上。红光可以促进视网膜多巴胺的分泌，可以激活眼底细胞中线粒体的功能，促进脉络膜血液循环，增加眼底供氧量。
哺光仪每天2次，每次使用3分钟，就能达到户外沐浴阳光3小时的效果。
近几年来的实验证实了红光治疗具备优良的防控功效，目前还有10余项临床试验正在进行。作者认为是安全有效、省时省力的方法。
近几年红光治疗的使用原则是，在追求有效的同时，尽量减少入眼功率。最重要的是光路和光斑的设计。
红光治疗前需要去医院做眼睛的综合检查，超过600度近视或眼轴超过26mm，眼底易发病变，红光需谨慎，眼压超过22mmHg也需要休息几天多次测量。
曲率性近视，红光效果可能比轴性近视效果差些。
红光治疗每天使用2次（间隔4小时以上），每次照射3分钟。早晨做一次，傍晚、睡前再做一次。
红光治疗除了与阿托品联合使用时需要严格遵医嘱以外，与其他防控手段均可联合使用，已取得良好的效果。
【副作用】传统设备可能发生小概率眼底不良反应，停用后可恢复，使用光路和光斑升级后的设备，目前尚未见到眼底不良反应发生。干眼症和飞蚊症也是红光治疗过程中可能发生的轻微不良反应。
红光治疗的效果不达标时，通常有如下几种原因：①孩子用眼负荷仍过重；②设备功率过低；③瞳距没调整好；④孩子的确对红光治疗不敏感。

望远训练

如果只是泛泛地远眺，远不足以影响晶状体、睫状肌，孩子需要集中注意力凝视远处的物体，一定要努力看清细节，才会有效果。
推荐孩子去看看远方的树叶，不是让孩子看一整棵树，而是要从一个看不清某片树叶的地方，聚精会神地去凝视，直到看清那一片叶子。

上网课

上网课需要想办法增加观看距离，尽量用大屏幕，并且距离眼睛2.5m以上。
【电视和投影】投影是安设出来的光，比直射光对眼睛的刺激更小，而且投影呈现的画面效果更大、距离更远；而电视相对便宜，使用起来也更加方便，家长可以自行选择。
但是注意投影有亮度要求，原则上ANSI流明大于4000lux，其实能达到8000lux以上是最好的。
从视疲劳角度看，投影和电视区别不大，只要能够满足明光下开窗帘看得很清晰、对比度很好的条件，都是可以的。

基因与近视

有10%的人群始终不近视，还有5%的人群很早就近视，而且发展的很快，可能与基因有关。有高度近视家族病史的人群可以进行基因筛查，检测分析高度近视相关的16个基因、15个易感位点、8个致病位点，做到早发现、早预防、早治疗。取样简单，价格也不贵。

第六章对症“开方” 不同阶段的个性化防控方案

【0-6岁做什么】定期检查、鼓励户外、不要长时间近距离用眼。
教育部发布的《学前、小学、中学等不同学段近视防控指引》说明，0-3岁不可以用电子产品，3-6岁也要尽量避免。如果必须使用，要注意时长，每次不要超过20分钟，同时调整好环境光、使用的书籍、曲谱字体也要尽量大一些。
对应年龄的平均远视储备：（应该是散瞳后，散瞳后远储会大些）

很多时候，孩子的裸眼视力还是正常的，家长容易被迷惑。6岁的孩子，正常视力0.8左右，可有的孩子已经达到1.5了，看东西非常清楚，家长很开心，但这是因为远视储备快要被消耗完了，孩子已经转为正视了！
国家卫健委最新印发的关于青少年近视防控工作的通知，将远视储备低于75度（散瞳后）的状态，归类为前期低度近视。
远储100-200度是重要的预防阶段，每天进行2-3小时甚至更久的户外，用眼学习娱乐要对距离和时间进行控制，牢记“一拳一尺一寸”和“20-20-20”原则，每学习20分钟，就要休息20秒，向距离20英尺（6米）的地方做望远训练。学习时可以用上拉远镜、远像屏、把电子产品接到电视上看。
远储25-75度时，近视防控需求非常迫切，可以使用红光治疗、周边离焦镜、调节力训练、读写镜、远像装置等。
如果孩子在10岁前就出现了550度以上的高度近视，我们除了要督促孩子做行为防控，还要进行红光治疗，使用远像装置和阿托品。

第七章亲子配合打响家庭“近视攻防战”

在低度近视阶段，如果孩子经常有歪头、眯眼、挤眼等小动作，家长应及时关注，进行检查。
【读写姿势】小学生近视问题又30%是因为读写姿势不正确造成的，如果孩子总是歪着头学习，更容易引起双眼屈光参差，也就是一直眼睛近视度数大，一只眼睛度数小。
【一拳一尺一寸】一拳，胸部离书桌一拳；一尺，双眼与书本保持一尺，也就是33cm距离以上；一寸，握笔时手指距离笔尖一寸（3.3cm），如果握笔太靠前，看不见笔尖，孩子写字的时候就会歪头，从而破坏整体端正的姿势，用眼负荷也会增加。
【头正、身直、臀开、足安】头部端正，不左右倾斜；上身端正挺直，不歪歪扭扭；两肩保持平齐，双臀自然张开；两脚平放在地面，不一前一后，也不跷二郎腿。
建议每天拿出15分钟专注于握笔姿势的训练，建立好习惯，避免孩子专注力经常因提醒姿势被打断。
【坐姿矫正器】有一种托住孩子下巴的矫正器，外加顶住胸部的胸托，这可能会导致孩子手肘悬空，书写借不上力近而歪着身子以便把手肘靠在桌面上。胸托的阻拦，也可能会让背部拱起、头部前伸。比较理想的坐姿矫正器，会在肘部设置肘托。但是这些都是辅助，还是需要孩子自己养成良好的习惯。
【饮食与饮食】甜食会加速体内钙流失，缺钙了巩膜弹性就会降低，在内眼压的影响下，眼轴会拉长，发展成近视。糖分在体内代谢，还会消耗大量的维生素B1，它具有维持视神经生理功能的作用，缺乏后可能引起视神经炎，眼睛会干涩难受。
过精的食物也会导致维生素B族和铬元素的缺乏，导致晶状体变凸，眼的屈光度增加。
过软的食物会减少孩子咀嚼次数，无法锻炼面部肌肉，会影响睫状肌的强度，晶状体的调节机能也胡受影响，视力也会逐渐减弱。
可以多吃的食物：牛奶、豆类、虾皮、木耳等富含钙的食物，动物肝、牛肉、玉米、面包、红糖等富含铬的食物，还有多吃绿叶蔬菜、瘦肉、海产品，为眼睛补充足够的维生素B1
【叶黄素】眼睛的黄斑区富含叶黄素，它能过滤蓝光，帮助视网膜抵御紫外线，还能减少计算机辐射对眼睛的损害。我们鼓励补充叶黄素，但目前还没有足够的医学证据给予支持。
玉米、绿叶蔬菜、蛋黄、苹果、蓝莓、猕猴桃都含丰富的叶黄素，鼓励孩子不挑食，就不用担心孩子缺乏叶黄素。
花青素与Ω-3与近视发展有一定关联，还需要等待更多研究结果支持。